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原创:事故致因理论综述  

2014-04-12 16:59:35|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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   事故致因理论综述 --恰巧路过人间

 

 

摘要:从事故的定义和特性可知,事故是违背人的意志而发生的意外事件,而且事故具有明显的因果性和规律性。因而,要想找出事故的根牟原因,进而预防和控制事故,就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西,把其抽象出来,即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平,反过来指导实践,并在此基础上,制定出事故控制的最有效的方案。事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故的定性定量分析.为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。

关键字:事故致因理论   事故机理  事故模型  事故预防   安全管理

 

 

1.事故致因理论的研究历史

1>   海因里希因果连锁论

     海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论,该理论由海因里希首先提出了,用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为,伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,尽管伤害可能在某瞬间突然发生,却是一系列事件相继发生的结果。[1]

    海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程,即:

   1、人员伤亡的发生是事故的结果。

   2、事故的发生是由于:人的不安全行为;物的不安全状态。

   3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

   4、人的缺点是由于不良环境诱发的,或者是由先天的遗传因素造成的。

在该理论中,海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系,即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌实例下,则将发生连锁反应,使后面的骨牌依次倒下

     海因里希模型这5块骨牌依次是

  1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格;社会环境可能妨碍教育,助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。

  2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成,是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格,也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

  3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故,或可能引起事故的人的行为,或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。例如,在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为;没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。[2]

  4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如,坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

   5、伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。

       人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系,得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中,一颗骨牌被碰倒了,则将发生连锁反应,其余的几颗骨牌相继被碰倒。[3]如果移去连锁中的一颗骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为,消除机械的或物质的不安全状态,中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

   

2>  博德事故因果连锁理论

       

      博德的事故因果连锁过程同样为五个因素,但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

  1、管理缺陷。

  对于大多数企业来说,由于各种原因,完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实,只能通过完善安全管理工作,经过较大的努力,才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到,只要生产没有实现本质安全化,就有发生事故及伤害的可能性,因此,安全管理是企业管理的重要一环。

  安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善,十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷,致使能够造成事故的其他原因出现。

  2、个人及工作条件的原因。

  这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能,行为动机不正确,生理或心理有问题等;工作条件原因包括安全操作规程不健全,设备、材料不合适,以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。[4]只有找出并控制这些原因,才能有效地防止后续原因的发生,从而防止事故的发生。

  3、直接原因。

  人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。[5]但是,直接原因只是一种表面现象,是深层次原因的表征。在实际工作中,不能停留在这种表面现象上,而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因,并采取有效的控制措施,从根本上杜绝事故的发生。

  4、事故。

  这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触,或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此,防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放,或者操作者提高识别和回避危险的能力,佩带个人防护用具等来防止接触。[6]

  5、损失。

  人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

  在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如,对受伤人员进行迅速正确地抢救,对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

 

3> 能量观点的事故因果连锁

    调查伤亡事故原因发现,大多数伤亡事故都是因为过量的能量,或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的,并且,几乎毫无例外地,这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。[7]即,人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制,是能量或危险物质释放的导火线。

美国矿山局的札别塔基斯依据能量意外释放理论,建立了新的事故因果连锁模型

   1、事故

事故是能量或危险物质的意外释放,是伤害的直接原因。为防止事故发生,可以通过技术改进来防止能量意外释放,通过教育训练提高职工识别危险的能力,佩戴个体防护用品来避免伤害。

  2、不安全行为和不安全状态

人的不安全行为和物的不安全状态是导致能量意外释放的直接原因,它们是管理缺欠、控制不力,缺乏知识、对存在的危险估计错误,或其他个人因素等基本原因的征兆。[8]

  3、基本原因

 基本原因包括三个方面的问题:

 a企业领导者的安全政策及决策。它涉及生产及安全目标;职员的配置;信息利用;责任及职权范围、职工的选择、教育训练、安排、指导和监督;信息传递、设备、装置及器材的采购、维修;正常时和异常时的操作规程;设备的维修保养等。

 b个人因素。能力、知识、训练;动机、行为;身体及精神状态;反应时间;个人兴趣等。[9]

 c环境因素。为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。

 

 2.事故致因理论的研究论述

  事故是个原因复杂的随机事件。在一定的综合条件实现的情况下,事故能否发生,事故发生的时间与地点,以及事故后果的严重程度,事先都不能肯定。然而事故有其必然的统计规律性。[10] 事故的最终发生是由许许多多相互关联的事件相继发生的结果。 

  1) 产生伤害事故的物质基础是失控转移释放的能量。

  2) 产生事故的原因是多层次的。不能把事故原因简单地归咎为“违章”二字,必须从表面的 直接可以观察的原因追踪到各个深层次的间接原因,直到根本原因。

  3) 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。当人的不安全行为运动轨迹与物的不安全状态运动轨迹交叉,事故就会发生。[11]

  4) 人与物的运动都是在环境(自然环境与社会环境)中运行的。环境因素的扰动,往往是产生事故的诱因(起因),因此,要弄清环境对人产生不 安全行为、对物产生不安全状态都有哪些影响。

  5) 人、机()、环境都是受管理因素支配的,管理失误是产生事故的根本原因,即起决定性作用的原因。防止发生事故归根结底应从改进管理做起。

 事故致因理论得到的结论:

  1)事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这种机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故的定性定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。[12]
 2)事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段,生产过程中存在安全问题有所不同,特别是随着生产形式的变化,人在工业生产过程中所处地位的变化,引起人的安全观念的变化,使事故致因理论不断发展完善。
 3)到目前为止,事故致因理论的发展还很不完善,还没有给出对于事故致因进行预测、预防的普遍而有效的方法。[13]某个事故致因理论只能在某类事故的研究、分析中起到指导或参考作用。
 4)通过对事故致因理论的研究,可以使我们深入理解事故发生的机理,指导我们的事故调查分析乃至预防工作,为系统安全分析、危险分析评价和安全决策提供充分的信息和依据,最终促使对事故的研究从定性的物理模型向定量的数学模型发展,为事故的定量分析和预测奠定基础,真正实现安全管理的科学化。

 

3.评论和展望

总之事故致因理论的发展还不完善各学者仅从不同的角度对事故原因进行了离散分析对事故过程的连续分析显得无能为力并且还没有给出对于事故调查分析、预测和预防方面的普遍和有效的方法但其在为企业安全生产做出

贡献的同时也在不断完善自己。这些理论模型把同类事故逻辑抽象为模式从本质上阐明事故发生的机理为事故的分析、预测和预防奠定了基础有助于人们认识事故的发生、发展和形成过程增加了企业的安全生产理论知识积累安

全信息丰富安全教育的内容提高安全教育的水平,[14] 指导安全生产及预防事故的再现具有重要作用另外有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展从而促进安全管理科学的发展。

通过回顾事故致因理论的研究成果大体经历了单因素理论如早期的事故频发倾向论到双因素理论如海因里希的连锁论、三因素理论如葛登的流行病学理论) , 最后到多因素理论Reason 的复杂系统因果模型的发展历程体现了人类认识的不断深化是随着生产力水平和科学技术的不断进步生产形式及工艺流程的不断革新人在生产过程中所处地位的不断改变等而不断发展的。因此我们可以做出这样的预测随着生产力的不断发展, / 纵深防御系统的不断深入和完善设备和人的可靠性将大大提高和个体人误引起事故的概率将逐渐降低。由于组织管理因素在安全管理中的作用怎么强调都不过分并且是潜在的错误往往不易察觉。因此组织管理因素如机制、制度、文化等必将成为事故的最主要贡献因素组织错误的形成机制、作用机制以及可靠性组织将成为安全管理研究者的主要课题。

     我们也看到进入20 世纪80 年代以后事故致因理论的发展开始趋缓有学者认为事故致因论已进入高原期也有学者认为由于事故致因理论是建立在统计学基础之上的当工业企业领域的伤亡事故减少之后统计的样本量也减少了,使事故致因理论的发展受到限制。[15]如果说前期的事故致因理论是源于事故之后的反思是建立在统计学的基础之上的那么发展到系统理论时就应该是反思与预防的结合。因此对事故的致因研究会更多地朝预防的方向发展如不少学者关于事故致因的突变模型分析等。我国在20 世纪80 年代就对突变论、控制论、信息论用于安全科学及工程领域开始探讨。20世纪90 年代以来在事故控制方面建立了事故致因突变模型, 0提出了危险评价的尖点突变模型0突变理论在矿山安全中的应用0, 有人研究了底板突变水煤层的突变学特征0; 应用突变理论分析矿山冒落型地震机理0; 研究事故的突变论0在预测、预知、预控事故方面发挥了有效的作用。应该看到人们对于安全的认识由系统安全正在向安全系统过渡事故致因理论的研究也正是顺应这个趋势继续向前发展的。

  

   

 

 

 

 

 


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